Bulletin d’inscription aux services municipaux périscolaires (élémentaire)

2. Informations sur l'élève

Nom : (champ obligatoire)

Sexe : (champ obligatoire)
—Veuillez choisir une option—FémininMasculin

Nom d’usage :

Prénoms : (champ obligatoire)

Date de naissance : (champ obligatoire)

Lieu de naissance : (champ obligatoire)

3. Représentant légal 1

Nom : (champ obligatoire)

Prénom : (champ obligatoire)

Nom d’usage :

Date de naissance : (champ obligatoire)

Lieu de naissance : (champ obligatoire)

Adresse : (champ obligatoire)

Code postal : (champ obligatoire)

Commune : (champ obligatoire)

L’élève habite à cette adresse ? (champ obligatoire)
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Profession : (champ obligatoire)

Employeur : (champ obligatoire)

Téléphone mobile : (champ obligatoire)

Téléphone domicile :

Téléphone travail :

Courriel : (champ obligatoire)

3. Représentant légal 2

Nom :

Prénom :

Nom d’usage :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Adresse :

Code postal :

Commune :

L’élève habite à cette adresse ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Profession :

Employeur :

Téléphone mobile :

Téléphone domicile :

Téléphone travail :

Courriel :

5. Tiers délégataire

Lien avec l’élève :
—Veuillez choisir une option—AscendantFratrieAutre membre de la familleÉducateurAssistant familialGarde d’enfantAutreASE

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Commune :

Organisme :

L’élève habite à cette adresse ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Profession :

Employeur :

Téléphone mobile :

Téléphone domicile :

Téléphone travail :

Courriel :

6. Autorisations

Nous acceptons que notre enfant soit photographié(e) ou filmé(e) pendant les activités : (champ obligatoire)
—Veuillez choisir une option—OuiNon

7. Personnes à contacter en cas d’urgence (autres que les représentants légaux)

Contact 1

Lien avec l’élève (*) : (champ obligatoire)

(*) Ascendant/Fratrie/Autre membre de la famille/Educateur/Assistant familial/Garde d’enfant/ Autre lien (à préciser) ou Aide Sociale à l’Enfance (pour responsable moral)

À contacter en cas d’urgence
(champ obligatoire)

Autorisé(e) à venir chercher l’élève
(champ obligatoire)

Nom de famille : (champ obligatoire)

Nom d’usage :

Prénom : (champ obligatoire)

Tél. mobile : (champ obligatoire)

Tél. domicile :

Tél. travail :

Contact 2

Lien avec l’élève (*) :

(*) Ascendant/Fratrie/Autre membre de la famille/Educateur/Assistant familial/Garde d’enfant/ Autre lien (à préciser) ou Aide Sociale à l’Enfance (pour responsable moral)

À contacter en cas d’urgence

Autorisé(e) à venir chercher l’élève

Nom de famille :

Nom d’usage :

Prénom :

Tél. mobile :

Tél. domicile :

Tél. travail :

Contact 3

Lien avec l’élève (*) :

(*) Ascendant/Fratrie/Autre membre de la famille/Educateur/Assistant familial/Garde d’enfant/ Autre lien (à préciser) ou Aide Sociale à l’Enfance (pour responsable moral)

À contacter en cas d’urgence

Autorisé(e) à venir chercher l’élève

Nom de famille :

Nom d’usage :

Prénom :

Tél. mobile :

Tél. domicile :

Tél. travail :

8. Services périscolaires

Numéros administratifs

N° de sécurité sociale : (champ obligatoire)

N° d’allocation CAF : (champ obligatoire)

MSA :

Engagement

J’accepte sans condition le règlement intérieur qui m’a été remis lors de l’inscription et m’engage à acquitter le montant du service rendu selon le tarif en vigueur. (champ obligatoire)

Je m’engage à communiquer toute modification qui pourrait intervenir dans les indications portées sur le présent bulletin au moment de l’inscription.

J'accepte que mes données personnelles soient collectées et traitées.

Conformément à la politique de confidentialité. (champ obligatoire)

Date : (champ obligatoire)

Signature des représentants légaux : (champ obligatoire)